在醫療險的理賠上，
手術的認定一直是前幾大原因之一，
原因就是於大部分的手術在條款上並未明確的定義，
而有定義的可能又跟消費者的認知有所不同，
今天就分享一個有關於根管治療是否為手術的評議案例。
【106 年評字第 000009 號】
一、案例摘要
申請人於103年8月28日投保相對人保單號碼第○○○013 號保險契約。嗣因左上顎第二小臼齒齒髓炎至微笑牙醫診所治療，於105年1月27日左上顎第二小臼齒根管開擴及沖洗，同年2月4日根管充填完成，同年3月2日放置金屬柱心及印模，同年月11日假牙（牙套）試戴並黏著。申請人檢附相關資料向相對人申請保險金，相對人擬減價理賠，申請人無法接受，故相對人拒賠。同業 A○○○及 B○○○均已理賠。
保險公司主張審核申請人之治療過程時，至申請人就醫之診所問診，其表示申請人 105年1月27日以及105年2月5日之治療應皆屬處置行為，105年1月27日之治療僅有麻醉而無切開縫合之行為，105年2月5日之治療無麻醉、切開、縫合。參酌行政院衛生署衛署醫字第 299302 號有關手術函釋：「狹義之含義係指外科手術，即使用刀、剪做診斷及 治療之醫療行為，廣義之含義可包含一切醫療上侵入性之診療行為」 以及臺灣高等法院臺南分院99年保險上易字第3號判決：「須於無菌 環境，並有麻醉、消毒，並有使用手術器械、縫合等步驟，方屬專業 醫學上所稱之『手術』」，依據上開兩機關有關手術之解釋研判申請人實際之治療行為亦未符合現行有權解釋機關有關手術之見解。申請人本次申請提供之各次治療療程並未符合臨床手術之範圍，相對人遂於105年11月7日發函拒絕理賠。
二、判斷理由
經諮詢本中心專業顧問，其意見略以：申請人因左上顎第二小臼齒及第一小臼齒之齒髓炎，施行根管治療，依據病歷記載， 施行根管治療時有打局部麻醉藥劑，進行開髓，並將發炎的牙髓組織切除，後進行根管開擴及沖洗，根管充填完成，並放置柱心及印模製 作牙套等。雖然診斷書沒提到「手術」二字，但有打局部麻醉藥劑， 切除發炎的牙髓組織，完成根管治療，牙套製作，這些都屬於門診手術。申請人於105年1月27日及105年2月5日所接受之治療為一次手術，因為係同一牙齒，專業術語稱同一療程。
復查，相對人雖以行政院衛生署衛署醫字第 299302 號函釋意旨中，手術係指「使用刀、剪做診斷及治療之醫療行為」置辯。惟查「手術」 之含意，有廣、狹二義，狹義手術指外科手術，即使用刀、剪作診斷 及治療之行為，而廣義之手術可包含一切醫療上侵入性之診療行為， 如內視鏡、注射等。相對人系爭保單及系爭附約條款沒有手術的名詞定義，亦未約定有關「手術」二字是應採廣義或狹義解釋。既然未對手術作定義，在解釋上顯已產生疑義，則依系爭保單及系爭附約之第 1 條約定，於條款文字有疑義時，應作對於被保險人有利之解釋。相對人不得採限縮解釋，以規避應負之保險責任，否則依狹義解釋，則因沒縫合，連人工流產都不是手術項目，故本件應依廣義解釋理賠。
三、結論
上述案例根管治療被認定為手術主要的原因是：
1.條款未對手術作定義，若條款有針對手術定義，則可能不符。
2.符合麻醉、切除要件。
3.符合廣義之手術定義。
以上是今天的案件分享，
資料來源為財團法人金融消費評議中心 ，
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